Recanalisation artérielle précoce après thrombolyse intraveineuse d'un accident ischémique cérébral avec occlusion artérielle proximale : incidence, prédiction et physiopathologie
Early recanalization following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke with large vessel occlusion : incidence, prediction and pathophysiology
par Seners Pierre sous la direction de Baron Jean-Claude et de Oppenheim Catherine
Thèse de doctorat en Neurosciences
École doctorale Cerveau, Cognition, Comportement

Soutenue le Monday 19 November 2018 à Sorbonne Paris Cité

Sujets
  • Ischémie cérébrale
  • Obstruction des artères
  • Thrombolyse

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Mots clés
Accident ischémique cérébral, Thrombolyse, Thrombectomie, IRM
Resumé
À la phase aigüe de l'accident ischémique cérébral (AIC) avec occlusion artérielle proximale, la cible thérapeutique principale est l'obtention d'une recanalisation artérielle la plus rapide possible. L'utilisation combinée de la thrombolyse intraveineuse (TIV) par alteplase et de la thrombectomie mécanique (TM), dénommée « bridging therapy » et recommandée depuis 2015, est actuellement remise en question car i) en cas de faible probabilité de recanalisation précoce (RP) post-TIV, celle-ci pourrait être non seulement inutile, mais aussi délétère ; et ii) inversement, si la probabilité de RP est forte, un transfert en centre spécialisé pour TM pourrait s'avérer inutile. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-tendant la résistance à la TIV, et le développement d'outils prédictifs de la survenue de celle-ci, pourraient avoir des implications cliniques importantes, notamment le développement de thérapies intraveineuses plus efficaces ou l'avancée vers une médecine personnalisée sélectionnant le traitement de recanalisation (c'est-à-dire, TIV seule, bridging ou TM seule) le plus adapté à chaque patient. Dans cette thèse, nous avons étudié l'incidence et les facteurs prédictifs de la RP post-TIV dans une large cohorte multicentrique française d'AIC avec occlusion proximale (n=1107), traités par TIV et adressés pour TM entre 2015 et 2017. La RP était évaluée dans les 3h suivant la TIV, sur le premier jet de l'artériographie ou par imagerie vasculaire non-invasive. Notre travail a montré que l'incidence de la RP post-TIV est relativement importante, survenant en moyenne chez 1 patient sur 5. L'analyse des facteurs prédictifs a montré que la localisation du thrombus dans l'arbre artériel, sa longueur, le délai entre la TIV et l'évaluation de la recanalisation, et la qualité du réseau artériel collatéral ou la sévérité de l'hypoperfusion cérébrale, sont associés de manière indépendante à la survenue d'une RP, contribuant de ce fait à la compréhension des mécanismes sous-tendant celle-ci. Un score prédictif original, créé par combinaison des trois premières variables, permettait de prédire l'absence de RP avec une très grande spécificité, mais de façon insuffisamment fiable la survenue d'une RP. Ce score devrait permettre à l'avenir d'aider à la sélection des patients pour des essais randomisés comparant bridging vs. TM seule, mais pas de limiter les « transferts futiles » en TM. Dans le sous-groupe de patients avec déficit neurologique mineur (score NIHSS<6), situation dans laquelle le traitement optimal est actuellement incertain, nous avons montré que la longueur du thrombus est un facteur prédictif puissant de RP, et qu'un seuil de 9mm permet de prédire l'absence de RP avec un bon rapport sensibilité/spécificité, ce qui pourrait aider au dessin d'essais randomisés testant TIV seule vs. bridging dans cette population. Enfin, dans un échantillon de patients nécessitant un transfert inter-hospitalier pour la réalisation de la TM, situation clinique la plus fréquente actuellement, l'incidence de RP n'était pas différente entre patients thrombolysés par tenecteplase (un nouveau thrombolytique prometteur) en comparaison à l'alteplase. La divergence de ce résultat avec ceux de l'essai randomisé de phase II EXTEND-IA TNK qui a rapporté une incidence deux fois plus élevée de RP après tenecteplase dans une population admise directement dans un centre de TM (chez qui le délai thrombolyse-thrombectomie était donc nettement plus court), s'expliquerait par une recanalisation plus précoce après tenecteplase, ce qui, en cas de confirmation par des études futures, pourrait avoir des conséquences cliniques importantes. (...)