Choc, Réanimation, Inférence causale, Model structurel marginal, Pronostic, Delta poids, Transfusion

Cette thèse a pour objectif l'étude de l'impact de la transfusion chez le patient avec sepsis et des variations de poids chez le patient avec hypotension à l'admission en réanimation. Leur modélisation est complexe. L'estimation de l'impact de la transfusion doit prendre en compte les facteurs confondants temps dépendant et la censure informative et l'impact des variations de poids sur le pronostic est non linéaire au cours du temps. Jusqu'à présent aucune étude observationnelle ne modélisait correctement ces traitements et n'apportait de conclusion causale. L'applicabilité externe des essais randomisés était limitée par les critères d'inclusion. Nous avons à partir de la base Outcomerea©, estimé l'impact de la transfusion à l'aide d'un modèle structurel marginal puis celui de la prise de poids à l'aide d'une analyse de type Landmark. Nous démontrions que la transfusion n'impactait pas le décès mais était associée à un surrisque d'infection nosocomiale et de détresse respiratoire aiguë. Par contre, dans le sous-groupe des patients avec hématocrite le plus bas, la transfusion protégeait du décès. Nous montrions que la prise de poids était associée au décès, à la survenue de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, et à une durée de séjour prolongée. À contrario, une perte de poids était associée à la survenue d'escarre. Le delta poids semble donc être un outil de pronostication intéressant. Il pourrait guider la gestion de la balance hydrosodée. Pour conclure, ce travail illustre la nécessité d'individualiser la prise en charge de ces patients, en s'appuyant sur une analyse dynamique et instantanée de l'ensemble des indices monitorés en réanimation.