Transplantation cardiaque, Allo-immunisation, Rejet d'allogreffe, Maladie coronaire du greffon, Stratification pronostique, Biologie moléculaire

Plus de 5000 transplantations cardiaques sont réalisées chaque année dans le monde, avec une survie médiane après la transplantation supérieure à 12 ans. La stratification du risque de résultats post-transplantation est devenue une priorité pour la communauté de transplantation notamment face au nouveau système français d'allocation et suite à la récente révision du système américain d'allocation cardiaque. L'objectif de ce travail était d'identifier des pistes d'amélioration de la stratification du risque d'événements cardio-vasculaires et de mortalité chez les patients transplantés cardiaques. Tout d'abord, dans notre analyse d'une cohorte contemporaine de l'UNOS (United Network for Organ Sharing - USA), nous avons montré que le statut d'assistance circulatoire au moment de la transplantation était associé à des différences majeures dans les caractéristiques des patients et leur pronostic, et avait une influence sur les modèles prédictifs post-transplantation. Cependant, le développement de modèles prédictifs spécifiques pour chaque type d'assistance circulatoire a eu un impact limité sur la performance statistique des modèles prédictifs. Au-delà des limitations que peuvent représenter ces approches sur de grandes bases de données nationales (faible niveau de granularité avec l'absence de données immunologiques, données manquantes dans le suivi), nous avons constitué une base francilienne prospective multicentrique et hautement phénotypée de transplantés cardiaques. Au sein de cette population spécifique et suite à une relecture médicale détaillée des causes de décès, nos résultats retrouvaient que la mort subite était une cause majeure de décès au-delà de la première année post-transplantation. Nous avons démontré que l'incidence annuelle de la mort subite était 25 fois plus importante que dans la population générale. Le risque de mort subite était nettement plus élevé chez les plus jeunes receveurs. Cinq variables étaient indépendamment associées à la mort subite : l'âge du donneur plus élevé, l'âge du receveur plus jeune, l'origine ethnique, les anticorps préexistants spécifiques au donneur et la fraction d'éjection ventriculaire gauche. Nos résultats fournissent des données nouvelles concernant l'épidémiologie de la mort subite après transplantation cardiaque. Enfin, nous avons identifié, pour la première fois, 4 trajectoires distinctes de la progression à long terme de la coronaropathie du greffon en utilisant une approche innovante non supervisée. Ces 4 trajectoires étaient cohérentes et validées dans des cohortes géographiquement distinctes (Europe et États-Unis). Nous avons constaté que ces trajectoires étaient associées à des caractéristiques spécifiques du donneur et du receveur, aux processus pathologiques en cours dont le rejet et aux profils immunologiques précoces après la transplantation. Ainsi, l'évaluation de la trajectoire des patients qui peut être effectuée à un stade précoce après la transplantation peut optimiser la stratification du risque post-transplantation. Ces différentes pistes permettent d'aboutir au développement de nouveaux outils de stratification du risque, parfois transposables à la pratique quotidienne. L'identification de sous-groupes de patients à haut risque nous amènerait à des stratégies préventives plus agressives afin d'améliorer la survie globale à long terme.