| Resumé |
Au cours des maladies vasculaires du foie, un facteur systémique est retrouvé dans plus de 50% des cas et plusieurs facteurs systémiques dans plus d'un tiers des cas. Cependant, certaines causes génétiques et familiales restent mal ou non caractérisées. Enfin, en l'absence de cause, l'impact de la poursuite du traitement anticoagulant au long cours sur la perméabilité n'est pas démontré. 1. Première partie : préciser les facteurs héréditaires pouvant favoriser le développement des maladies vasculaires du foie - Etude 1. Nous avons comparé une cohorte de patients mutés sur les gènes de la maintenance des télomères (TRG) à 396 patients contrôles d'une population d'un centre de soin primaire. Les patients TRG ont été divisés en 2 groupes : i) « avec anomalie hépatique (AH) » (transaminases > à 30 UI/L et/ou anomalie à l'imagerie) ; et ii) « sans AH ». Parmi 132 patients porteurs de mutations TRG, 95 avaient une maladie hépatique (19 transaminases > 30 UI/L, 12 un foie dysmorphique et 64 les deux). La présence d'une mutation TRG était associée à un risque accru de maladie du foie : Hazard Ratio 12,9 IC95 % 7,8-21,3. (p<0,001). La biopsie hépatique chez 52/95 patients a identifié des lésions hétérogènes : 42 % de maladie vasculaire porto-sinusoïdale, 15 % de fibrose/cirrhose avancée et 13 % de NASH. La survie globale et la survie sans TH étaient respectivement de 79 % et 69 %. Un score FIB-4 ' 3,25 et au moins un cofacteur de cirrhose du foie sont associés à une faible survie sans TH. 2. Deuxième partie : Analyse de l'impact du traitement de de la cause sur les complications de la maladie vasculaire du foie. - Etude 2. Le pronostic particulièrement sombre de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne - sans traitement -est lié aux thromboses artérielles et veineuses observées chez 30% de ces patients non traités. L'Eculizumab, anticorps anti C5, a permis de réduire l'incidence cumulative des événements thrombotiques entre 0.8 et 3%. Il n'y a pas de données publiées sur l'impact de l'Eculizumab sur l'évolution de la maladie vasculaire du foie en particulier. Nous avons observé un impact significatif de l'Eculizumab sur la survie avec une incidence de mortalité significativement plus faible chez les patients exposés vs non exposés. (IR 2.62 % patients-year; vs 8.7 % patients-year, IRR 2.99 [1-10] (p value= 0.035) 3. Troisième partie : En l'absence de cause forte de thrombose portale, impact du traitement anticoagulant sur le risque de récidive et analyse de facteurs de risque récidive - Etude 3. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'efficacité préventive du rivaroxaban sur le risque de récidive de thrombose veineuse profonde de toute localisation, et de décès, chez des patients ayant une thrombose portale chronique, sans thrombophilie à haut risque, randomisés au rivaroxaban 15 mg/jour ou sans anticoagulation. Le critère d'évaluation principal était la survie sans thrombose. La survenue d'événements hémorragiques majeurs constituait un critère d'évaluation secondaire. Une analyse intermédiaire demandée par le promoteur, montrait un taux d'incidence de thrombose de 0 pour 100 personnes-années (PA) dans le bras rivaroxaban, et 19,71 pour 100 AP (IC à 95 % [7,49 - 31,92]) dans le bras sans anticoagulation (valeur p du log-rank = 0,0008) avec une médiane de 11,8 mois (IC à 95 % [8,8-13,2]). Sur la base de ces données, le comité indépendant de surveillance a recommandé de switcher les patients du groupe sans anticoagulation à un traitement anticoagulant. Après un suivi médian de 30,3 mois (IC à 95 % [29,8-35,9]), une hémorragie sévère est survenue chez deux patients recevant du rivaroxaban et un sans anticoagulant. Dans le groupe sans anticoagulation, les D-dimères > 500 ng/mL à 1 mois étaient associés à une récidive de thrombose (HR 7,78 [1,49-40,67]), avec une valeur prédictive négative de 93,5 %. |