| Resumé |
Objectif : La compréhension des phénomènes physiologiques régissant la valve tricuspide a toujours été en retrait par rapport aux autres valves cardiaques. La complexité et la position de cette valve, mettant bien souvent à mal les moyens d'imagerie courants 2D et parfois même 3D, sont en grande partie responsable de ce manque de connaissance. Notre objectif a été de développer des techniques d'imagerie 4D pour décrire le plus précisément possible la physiologie et la physiopathologie de la valve tricuspide et de l'anneau tricuspidien (AT) au sein de la jonction atrioventriculaire droite (JAVD) pour en tirer des informations indispensables à la prise en charge des patients ayant une insuffisance tricuspide fonctionnelle secondaire (ITFs). Méthode : Une étude expérimentale sur modèle ovin a d'abord été réalisée en utilisant une technique d'imagerie invasive de très haute définition temporelle spatiale: la sonomicrométrie. Des cristaux piézo-électriques ont été disposés sur l'appareil tricuspidien sous circulation extracorporel et, après récupération de la fonction cardiaque, leur déplacement a été analysé en fonction du cycle cardiaque. Les données de patients ayant un scanner cardiaque multiphase ont ensuite été prospectivement recueillies et traitées par un logiciel développé spécifiquement pour reconstruire la JAVD et obtenir des mesures morphométriques sur tout le cycle cardiaque. La première population étudiée a été un groupe de 30 patients n'ayant pas d'atteinte cardiaque structurelle ou coronaire ni de dysfonction ventriculaire. Puis une étude comparative a été menée sur 3 groupes de patients, avec des degrés variables d'ITFs: 30 cas-témoins, 21 patients avec une insuffisance mitrale sévère myxoïde et 21 patients ayant une cardiomyopathie dilatée. L'étude sonomicrométrique a précisé la forme unique de l'AT sain et les modifications de forme et de taille au cours du cycle cardiaque. Elle a aussi permis d'obtenir des informations sur les mécanismes actifs d'ouverture et de fermeture des feuillets valvulaires impliquant le déplacement des piliers et donc la dynamique ventriculaire droite (VD). Le scanner multiphase dans une population « saine » a confirmé, chez l'homme, la forme 3D de l'AT, et ses caractéristiques morphométriques et dynamiques. Le scanner a également pu démontrer qu'il pouvait avoir sa place dans l'étude de l'AT en tant que méthode d'analyse fiable, précise et reproductible. L'étude scannographique étendue incluant 3 populations différentes, a montré l'influence de l'atteinte structurelle du cœur gauche et la présence ou non d'une ITFs sur les modifications de forme et la dynamique de l'AT. Même sans ITFs, les patients du groupe insuffisance mitrale myxoïde avaient des AT dilatés mais dont la forme restait préservée. Chez les patients avec une ITFs significative, la contraction systolique de l'AT se faisait plus tardivement, participant à l'apparition de la fuite dès le début de la systole. L'expansion maximale s'effectuait chez tous les patients aux 2/3 de la diastole confirmant cette période comme la plus adaptée à la mesure des paramètres appréciant la dilatation de l'AT. Cette dilatation était de manière indépendante liée à la dilatation VD mais également à celle de l'oreillette droite (OD). Enfin la fonction systolique VD semblait mieux appréciée par l'analyse combinée du déplacement apical de l'AT et le strain concentrique VD mesurés par le scanner cardiaque plutôt que par la mesure échographique. Conclusion: L'étude dynamique de la valve tricuspide par sonomicrométrie puis de la JAVD par scanner cardiaque multiphase ont permis d'apporter des précisions indispensables à la compréhension du fonctionnement de la valve tricuspide et à l'interaction qui existe entre AT, OD et VD. Le scanner a plus particulièrement démontré sa fiabilité et sa capacité à caractériser les modifications pathologiques de l'AT en pratique clinique courante et à analyser simultanément la fonction VD. |