Prédiction du pronostic fonctionnel de l'infarctus cérébral traité par thrombolyse intraveineuse
3-month outcome prediction after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke
par Turc Guillaume sous la direction de Mas Jean-Louis et de Oppenheim Catherine
Thèse de doctorat en Neurosciences
École doctorale Cerveau, Cognition, Comportement

Soutenue le Tuesday 29 September 2015 à Sorbonne Paris Cité

Sujets
  • Maladies cérébrovasculaires
  • Thrombectomie
  • Thrombolyse
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Mots clés
Infarctus cérébral, Accident vasculaire cérébral, Thrombolyse, Thrombectomie, Imagerie par résonance magnétique, Prédiction, Pronostic, Microsaignements, Score de rankin
Resumé
La thrombolyse intraveineuse (TIV) est le seul traitement médical autorisé à la phase aiguë de l'infarctus cérébral (IC). Malgré ce traitement, un patient sur deux présente un mauvais pronostic fonctionnel à 3 mois (score mRS>2), ce qui s'explique le plus souvent par l'absence de recanalisation précoce ou la survenue d'une hémorragie intracrânienne symptomatique (sICH). Nos objectifs étaient, d'une part, de déterminer s'il est possible d'estimer le pronostic fonctionnel (mRS) 3 mois après TIV à partir de variables cliniques et IRM disponibles à l'admission, et, d'autre part, d'étudier les relations entre l'évolution au cours des premières 24 heures et le mRS à 3 mois. Nous avons collecté les données cliniques et d'IRM de l'ensemble des patients traités par TIV pour un IC¿4h30 entre 2003 et 2015 à l'hôpital Sainte-Anne. (1) Nous avons proposé le score MRI-DRAGON, un outil simple basé sur 7 variables cliniques et IRM disponibles à l'admission, qui permet une prédiction satisfaisante du mRS>2. 3 mois après un IC traité par TIV (c=0,83 [0,78-0,88]). (2) Nous avons ensuite réalisé une validation externe de ce score sur la cohorte du CHRU de Lille, confirmant qu'il présente une discrimination et une calibration satisfaisantes, malgré une surestimation du risque de mRS>2 en cas de score MRI-DRAGON élevé. (3) Afin d'essayer d'améliorer la prédiction, nous avons étudié les relations entre microsaignements (CMBs) sur l'IRM initiale et pronostic fonctionnel, et montré que le nombre de CMBs n'était pas un prédicteur indépendant du mRS à 3 mois, après ajustement sur les facteurs de confusion (âge, HTA). Nous avons par ailleurs étudié les relations entre l'évolution clinique très précoce après TIV et mRS à 3 mois, à partir de deux situations: (4) Premièrement, l'absence d'amélioration neurologique 1 heure après le début de la TIV en cas d'occlusion artérielle proximale, présente chez 77% des patients et fortement associée au mRS à 3 mois, mais qui n'améliorait pas la prédiction par rapport au score MRI-DRAGON. (5) Deuxièmement, l'aggravation neurologique survenant dans les 24 heures après le début de la TIV (END), dont l'incidence au sein de notre revue systématique était de 14%. (6) Au sein de notre cohorte, la valeur prédictive positive de l'END pour le mRS>2 à 3 mois était de 90%. L'END de cause indéterminée représentait 70% des END, et était associé à l'absence d'antiplaquettaire avant l'admission, la présence d'une occlusion artérielle proximale, d'un important mismatch diffusion-perfusion, et l'absence de recanalisation. Nous avons proposé un score simple permettant de prédire dès l'admission le pronostic fonctionnel à 3 mois d'un patient traité par TIV pour IC aigu. Il pourrait être utilisé pour guider la décision thérapeutique en identifiant les patients ayant une forte probabilité de mRS ¿2 après TIV seule. Par ailleurs, notre travail suggère que la prise en compte des CMBs avant TIV ne permet pas d'améliorer la prédiction pronostique, et que l'association entre CMBs et mRS n'est pas indépendante. Nous participons actuellement à une méta-analyse internationale sur données individuelles visant à déterminer si un sous-groupe de patients avec CMBs présente un risque de sICH si important qu'il pourrait annuler le bénéfice attendu de la TIV. Bien que l'absence d'amélioration neurologique à 1 heure soit fortement associée au mRS>2 à 3 mois, elle ne semble pas être un outil suffisamment robuste pour guider la décision d'une thrombectomie complémentaire à la TIV (bridging therapy), et ne doit donc pas retarder le geste endovasculaire. Enfin, nos résultats suggèrent que la majorité des END sont favorisés par la persistance d'une hypoperfusion cérébrale, et qu'une part d'entre eux pourrait être prochainement évitée, depuis la démonstration fin 2014, de la nette supériorité du bridging therapy par rapport à la TIV seule concernant la recanalisation artérielle. (...)