Complex adaptive system, Maladie chronique, Self-management, Médecine collaborative, Intégration des soins de proximité, Communauté professionnelle territoriale de santé, Plateforme territoriale d'appui

La notion de la complexité, appliquée en secteur de la santé, est l'objet de cette thèse. Trois sujets majeurs, interconnectés, ont été sélectionnés pour étudier la pertinence de cette notion, sa plus-value et son application : les maladies chroniques, la coordination et l'intégration des soins et les soins de proximité. Quatre parties forment cette thèse : 1. Une partie introductive de la notion de la complexité et sa pertinence en secteur de la santé. La revue de la littérature et les expériences étrangères ont permis d'approuver l'hypothèse de la complexité et la vitalité du système de santé, un système capable de s'adapter à la complexité (CAS). Le système de santé est une chaine d'effets : patient et communauté - microsystème -macro organisation- environnement (légal, éthique, financier, social, et régulateur, etc.). Cet effet domino et chacune de ses pièces sont déterminants. Les pièces clés sont les microsystèmes,des petites cellules ou les unités fonctionnelles de soins, en interaction avec la population. Ils produisent les soins et sont la source du changement, de la vitalité et de la transformation du système. 2. la 2eme partie rapproche le (CAS) aux maladies chroniques. Les valeurs, les acteurs, le malade, la durée et le caractère des soins, les pratiques et la médecine même subissent des évolutions et nécessitent un changement des comportements. La compréhension et l'étude des modèles récurrents de relations entre acteurs apportent une première réponse d'ordre éthique : tout commence par le sentiment de dépendance du malade et la redéfinition du modèle « rapport patient - médecin ». Un effet domino transforme tout le système de santé. L'empowerment est une notion essentielle pour un processus long de micro-changements (i) des malades (pour accepter, vivre et mieux gérer leur maladie) et (ii) des équipes de soins (médecin compris, pour revoir leurs rapports avec le malade et leurs rapports mutuels). Ces micro-changements se passent dans le microsystème. 3. la 3eme partie rapproche le (CAS) aux questions de la coordination et à l'intégration des soins pour les pathologies chroniques. Les questions de coordination préoccupent souvent le législateur français qui n'a pas hésité à créer les réseaux de santé. Selon un modèle reconnu, cette partie étudie les facteurs favorables à l'intégration (coordination) et réalise que le (CAS) est un pilier inéluctable : le parcours d'un malade se produit et s'orchestre dans le microsystème. Elle donne une explication au bilan mitigé des réseaux de santé: ils ne peuvent être des (CAS). Les résultats dégagés des deux études observationnelles avec des méthodes qualitatives menées sur les deux composantes principales du réseau - l'hôpital; la ville: (i) l'existence d'un esprit de (CAS) hospitalier à des niveaux variables de vitalité. Le microsystème, le plus vital, noue des interactions évidentes génératives avec tous les acteurs, en interne et avec la ville. Favorable au partage et à la coopération, il participe à la gestion des cas complexes. (ii) la méfiance et la compétition entre plusieurs acteurs de la ville freinent tout esprit de (CAS). 4. La 4eme partie rapproche la notion du (CAS) des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) - et des plateformes territoriales d'appui (PTA), créées par le législateur français en 2016. Elle expose les étapes pour faire émerger un (CAS) de proximité. Elle apporte enfin des réponses aux interrogations relatives aux relations -réseau de santé- (PTA), aux modalités d'évaluation et d'amélioration. L'intégration des financements des soins de proximité semble incontournable pour réussir ce nouveau défi.