Analyse de l'influence des modalités de prise en charge sur le pronostic des patients victimes d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier
Level of care and outcomes in out-of-hospital cardiac arrest patients
par Richard CHOCRON sous la direction de Alain CARIOU et de Florence DUMAS
Thèse de doctorat en Épidémiologie
ED 393 Pierre Louis de Santé Publique : Epidémiologie et Sciences de l'Information Biomédicale

Soutenue le Friday 10 May 2019 à Sorbonne Paris Cité

Sujets
  • Arrêt cardiaque
  • Soins médicaux

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Mots clés
Arrêt cardiaque extra hospitalier, Disparités régionales, Pronostic, Organisation, Système de triage pré-hospitalier
Resumé
Le pronostic de l'arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH), ne dépassant pas 8 % de survie globale en France. Ce taux de survie varie considérablement en fonction des régions mais aussi en fonction des établissements hospitaliers. La survie de ces patients repose sur les éléments de la prise en charge initiale et sur la qualité des soins prodigués pendant la phase post-arrêt cardiaque. Parallèlement, l'influence du niveau de ressources des prises en charge à la fois pré-hospitalières (Pompiers, SAMU) et intra-hospitalières (réanimations) sur le pronostic global, reste encore peu explorée. L'objectif de ce travail a été d'analyser l'influence du niveau de ressources des différentes étapes de la prise en charge, pré-hospitalière et intra-hospitalière, sur le pronostic des patients victimes d'un ACEH. Méthode : depuis Mai 2011, le registre du centre d'expertise de la mort subite collecte l'ensemble des cas d'ACEH survenant sur le territoire de Paris et sa petite couronne. Les caractéristiques socio-démographiques et, les critères d'Utstein sont prospectivement recueillis. Pour étudier la relation entre le niveau de ressources de la phase pré-hospitalière et hospitalière, et le pronostic (RACS et survie à la sortie de l'hôpital), nous avons utilisé principalement les méthodes de régression logistique et hiérarchique ajustées sur les facteurs pronostiques de l'ACEH. Les centres hospitaliers receveurs des ACEH ont été classés en trois catégories : centre A (grand volume d'activité et accès 24/7 à un plateau de coronarographie) ; centre B (volume d'activité intermédiaire et accès partiel à un plateau de coronarographie) et centre C (faible niveau d'activité et pas d'accès à un plateau de coronarographie). De même, la zone du Grand Paris a été divisé en 19 aires géographiques au sein desquelles le niveau de ressources pré-hospitalières (premiers secours et secours médicalisés) sont homogènes. Résultats : entre mai 2011 et décembre 2013, 1476 patients ont été admis vivants après un ACEH dans les 48 centres hospitaliers de la zone du Grand Paris. La survie globale à la sortie de réanimation a été de 30%. Les caractéristiques initiales des patients ont significativement varié selon les centres receveurs ; les centres du groupe A ont reçu ainsi des patients plus jeunes, avec une proportion plus importante de rythme initial choquable (p<0.001). Le taux de survie brut a significativement varié entre les 3 groupes (respectivement 34%, 25% and 15,4% pour A, B, C, p<0,01). Dans l'analyse multivariée, la catégorie du centre receveur n'était plus associée à la survie. Entre mai 2011 et janvier 2016, 8754 ACEH non traumatiques sont survenus dans le Grand Paris. Le taux de RACS a varié de été de de 33% à 51,1% et la survie de 4,4% à 14,5 %, selon la zone géographique (p<0.001). Les caractéristiques sociodémographiques des patients ont significativement varié entre les 19 zones géographiques (p de tendance < 0,001). Après ajustement, une densité plus importante en ressources pré-hospitalières était associée au RACS (aOR=1,21 (1,04-1,41) et aOR=1,31 (1,14-1,51); p<0,001 ; respectivement pour les premiers secours et les unités médicalisées). Seul le niveau de ressources en unité pré-hospitalières médicalisées était significativement associé à la survie à la sortie de l'hôpital. (aOR= 1,30 (1,06-1,59) p=0,01). Conclusion : il existe une grande variabilité du taux brut de survie intra-hospitalière et du pronostic au sein du Grand Paris. De plus, le niveau de ressources pré-hospitalières médicalisées était associé au pronostic contrairement au type de centre receveur, résultat pouvant découler d'une stratégie du triage médical pré-hospitalier ciblée et efficace. Nos résultats suggèrent qu'une adaptation territoriale ciblée du niveau de ressources médicales pré-hospitalières et la mise en place d'une stratégie de triage ciblé sur le profil du patient pourrait atténuer les disparités du pronostic des patients victimes d'un ACEH.