Estimation et interprétation de l'effet pronostique d'une grossesse survenant après le traitement d'un cancer du sein : approche méthodologique par des simulations de données de survie évaluant l'impact d'un événement survenant au cours du temps et en lien avec le statut pronostique
no title available
par Savignoni Alexia sous la direction de Tubert-Bitter Pascale
Thèse de doctorat en Recherche clinique
École doctorale Santé publique

Soutenue le Wednesday 17 September 2014 à Université Paris Descartes ( Paris 5 )

Sujets
  • Grossesse -- Aspect psychologique
  • Sein -- Cancer

Depuis le 1er janvier 2012, les thèses de doctorat soutenues ou préparées à l’Université Paris Descartes sont déposées au format électronique, sous licence Creative Commons.

Consultation de la thèse sur d’autres sites :

Theses.fr (Version intégrale de la thèse (pdf))

Description en anglais
Description en français
Mots clés
Recherche clinique
Resumé
Le cancer du sein a touché près de 49000 femmes en France en 2012. Deux pour cents surviennent chez des femmes de moins de 35 ans. Comme beaucoup de femmes reportent leur maternité à plus tard, les médecins font de plus en plus face aux questions relatives à une grossesse post-traitement. L'histoire reproductive, les influences hormonales et le cancer du sein semblent liés. Pourtant aucune étude n'a rapporté d'impact péjoratif de la grossesse sur l'évolution du cancer ; par contre beaucoup d'études ont annoncé que la grossesse n'avait aucun impact, et pourrait même avoir un effet de protection à long terme. Toutefois l'interprétation des résultats est souvent limitée par un biais de confusion connu, le « healthy mother bias » : seules les femmes se sentant en bonne santé vont mener une grossesse. La grossesse est donc un événement dont la survenue est liée au statut pronostique de la patiente et qui pourrait interagir avec l'hormonosensibilité du cancer du sein. Pour tenter de prendre en compte ce biais de confusion dans l'estimation et l'interprétation de l'effet d'une grossesse qui est un événement survenant au cours du temps, nous avons exploré deux approches. La grossesse est assimilée à une exposition survenant au cours du temps. Dans un premier temps nous avons appliqué le modèle « illness-death » sur des données de cohorte : l'exposition est l'état intermédiaire dont la valeur dépend du temps ; l'estimation des facteurs influençant le passage vers l'exposition permet une évaluation qualitative de la confusion. L'effet de l'exposition est étudié à partir de la comparaison des transitions vers l'événement d'intérêt : celles ayant eu l'événement intermédiaire versus les autres. Cet effet est estimé en prenant en compte l'interaction entre les facteurs pronostiques caractérisant le niveau de gravité de la maladie et l'exposition. Dans la seconde approche, nous avons constitué, à partir de la cohorte, des paires composées d'un sujet exposé et d'un sujet non exposé. Dans la littérature, l'appariement est réalisé en créant les paires a posteriori comme si la grossesse était connue lors du diagnostic du cancer. Nous proposons, dans ce cas particulier où l'événement caractérisant les sujets d'une paire survient au cours du temps, une nouvelle méthode d'appariement. De plus, nous étudions des modèles d'analyse connus et dédiés aux données censurées corrélées : le modèle de Cox stratifié de Holt et Prentice, le plus utilisé, et le modèle de Cox de Lee Wei et Amato. Tout le travail est basé sur une large étude de simulation afin d'estimer et interpréter l'effet pronostique d'un événement survenant au cours du temps et en lien avec le statut pronostique. Les conclusions de ces simulations ont été appliquées à l'analyse d'une cohorte réelle de patientes jeunes traitées pour un cancer du sein, afin d'évaluer l'effet d'une éventuelle grossesse post-traitement sur l'évolution de la maladie.